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 當(dāng)前我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展較為滯后，“多層次”處于缺失狀態(tài)，商業(yè)健康保險(xiǎn)尚未成為公共醫(yī)療保障體系的有力補(bǔ)充。因此，近年來，加快商保社保融合、完善多層次醫(yī)療保障體系的呼聲越來越高。

在近日舉辦的“國(guó)是論壇·國(guó)是看兩會(huì)”內(nèi)部研討會(huì)上，與會(huì)嘉賓表示，現(xiàn)在已經(jīng)到了商保社保融合的重要?dú)v史時(shí)期，要打通基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系。

融合發(fā)展空間很大

2020年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

在全國(guó)人大常委會(huì)委員、民盟中央副主席、中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)鄭功成看來，這一情況是由多種原因造成的：基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度上沒有定型，導(dǎo)致其他健康保險(xiǎn)發(fā)展空間不清晰，公眾也缺乏清晰、理性的預(yù)期，這是最大制約因素。

他認(rèn)為，要完善多層次醫(yī)療保障體系，中國(guó)應(yīng)在“十四五”時(shí)期加快推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成熟和定型，這是其他相關(guān)工作順利開展的基礎(chǔ)和前提。

全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，雖然目前我國(guó)醫(yī)保支出與美國(guó)、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家還有一定差距，但支出水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段是相匹配的，既沒有太超前，也沒有太滯后。當(dāng)下的主要問題是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)“各自為政”，融合的深度、滲透率都很差。

“我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)具有很大融合空間，融合迫在眉睫，應(yīng)加快步伐。”鄭秉文表示，近年來醫(yī)保改革政策紅利為商業(yè)保險(xiǎn)深度融入社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展提供了廣闊空間和重大機(jī)遇。

國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍也表達(dá)了類似的觀點(diǎn)。她認(rèn)為，由于基本醫(yī)保水平受制于各種條件，保障水平還不足夠，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間可能更大。此外，目前DIP（基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)）改革，引導(dǎo)數(shù)據(jù)獲取和后續(xù)管理均更加精細(xì)化，按病種分析、測(cè)算的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)更好，將為以病種開發(fā)險(xiǎn)種提供很好的基礎(chǔ)和機(jī)會(huì)。

事實(shí)上，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展也將利好基本醫(yī)保。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部劉勝蘭博士表示，與基本醫(yī)保相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)更加靈活，具有探索新模式的內(nèi)在動(dòng)力，試點(diǎn)探索作用更強(qiáng)，可成為醫(yī)保制度改革的先行者和探索者，商業(yè)健康保險(xiǎn)在新模式新產(chǎn)品中的經(jīng)驗(yàn)可為基本醫(yī)保提供參考。

“當(dāng)前一些新藥物、新技術(shù)價(jià)格昂貴，納入醫(yī)保比較困難。如果商業(yè)保險(xiǎn)也不能作為支付方，那這些新藥物、新技術(shù)的使用只能完全依靠自費(fèi)，無法形成規(guī)模效應(yīng)，成本和價(jià)格就無法降低。此外，商業(yè)健康保險(xiǎn)積累的數(shù)據(jù)也有利于為后續(xù)是否進(jìn)入醫(yī)保提供衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)?！?劉勝蘭進(jìn)一步表示。

健康管理至關(guān)重要

數(shù)據(jù)顯示，2020年健康保險(xiǎn)賠付支出達(dá)2921億元，同比增長(zhǎng)24.2%，累積了1.57萬億元長(zhǎng)期健康保障風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。

與會(huì)嘉賓普遍認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展是實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵。而健康管理則是其中的重要一環(huán)。

全國(guó)政協(xié)委員、國(guó)務(wù)院參事室特約研究員、原保監(jiān)會(huì)副主席周延禮表示，近年來，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重也不斷提升，在整個(gè)醫(yī)療保障體系中發(fā)揮著非常重要的作用。作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，健康險(xiǎn)還提供海外就醫(yī)等差異化保障和服務(wù)，成為高額醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傊髁姟?

鄭功成認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)解除全體人民基本的疾病后顧之憂，但不可能滿足高水平保障和超越疾病醫(yī)療的健康服務(wù)需求。在人們對(duì)健康的關(guān)注日益提升的背景下，中高收入群體應(yīng)當(dāng)通過市場(chǎng)機(jī)制尋求更加符合多樣性、個(gè)性化的健康管理服務(wù)，這是我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的目標(biāo)群體。未來15年內(nèi)，中等收入人群有可能從目前的4億多人增加到8億人，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)潛力巨大。

他特別強(qiáng)調(diào)，商業(yè)健康保險(xiǎn)必須遵循市場(chǎng)法則，不能只是簡(jiǎn)單地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而是需要提供健康管理服務(wù)。沒有健康管理服務(wù)，健康保險(xiǎn)的需求將不是增長(zhǎng)，而是會(huì)伴隨法定醫(yī)療保障的不斷發(fā)展而相對(duì)下降，但健康管理服務(wù)卻是法定醫(yī)療保障無法滿足的。

劉勝蘭也表示，良好的健康管理對(duì)降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提升人民健康水平至關(guān)重要。因此，學(xué)界一直提倡醫(yī)保為健康管理服務(wù)付費(fèi)。但是《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條明確規(guī)定，體檢等預(yù)防類檢查項(xiàng)目應(yīng)通過公共衛(wèi)生服務(wù)等渠道予以解決，不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)在這些領(lǐng)域大有可為。

保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)對(duì)管理自身風(fēng)險(xiǎn)、降低賠付率也具有重要意義。長(zhǎng)城人壽保險(xiǎn)股份有限公司副總經(jīng)理王玉改表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司要從做支付轉(zhuǎn)為做管理，從做銷售轉(zhuǎn)為做風(fēng)險(xiǎn)，從做治療轉(zhuǎn)為做預(yù)防?？蛻敉侗Ｖ?，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)客戶健康狀況和健康行為為其制定可行的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥方案，以減緩其長(zhǎng)期的整體醫(yī)療費(fèi)用支出。

推進(jìn)數(shù)據(jù)適度開放

醫(yī)療數(shù)據(jù)開放共享問題成為與會(huì)嘉賓關(guān)注的焦點(diǎn)。這也是商保和社保融合發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。

周延禮表示，在中國(guó)醫(yī)療體制中，公立醫(yī)院較為強(qiáng)勢(shì)，保險(xiǎn)公司難以充分分享公立醫(yī)院的健康數(shù)據(jù)，也很難介入到診療環(huán)節(jié)全過程。因此，無法在產(chǎn)品定價(jià)環(huán)節(jié)做好風(fēng)險(xiǎn)控制，控制最終的醫(yī)療成本支出，這導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)目前僅僅停留在理賠和給付等基本層次，難以提供令人滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

他建議，建設(shè)國(guó)家統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫，加快數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。保障保險(xiǎn)公司與公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)對(duì)接，支持保險(xiǎn)業(yè)參與信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)信息與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、基本醫(yī)保等信息共享。

事實(shí)上，對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，數(shù)據(jù)已成為其迫切需求。平安健康保險(xiǎn)股份有限公司黨委書記朱友剛表示，保險(xiǎn)行業(yè)在健康疾病方面的數(shù)據(jù)是缺失的，從疾病產(chǎn)生機(jī)理到疾病預(yù)防，從疾病治療再到康復(fù)，整個(gè)閉環(huán)的數(shù)據(jù)都是缺失的。“我們希望和所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門共同把數(shù)據(jù)統(tǒng)一，否則無法定價(jià)。沒有定價(jià)就沒有產(chǎn)品，這是最突出的問題?！彼f。

此外，數(shù)據(jù)共享也有利于打擊騙保。朱友剛認(rèn)為，醫(yī)保、社保和商保都會(huì)出現(xiàn)騙保、騙賠的問題，這是制約產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的痼疾。中國(guó)應(yīng)建立健康信用體系，建議政府打通相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。大家人壽總精算師王智勇建議，在監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會(huì)指導(dǎo)下打通保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)部的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，及時(shí)更新發(fā)布行業(yè)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的變化趨勢(shì)，支持中小保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有序參與商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)與管理，有效遏制惡意重復(fù)投保和騙保等損害保障公平性和可持續(xù)性的不良行為。

應(yīng)亞珍分析，按政策趨勢(shì)看，國(guó)家層面應(yīng)該會(huì)有一些具體舉措出臺(tái)，推動(dòng)數(shù)據(jù)適度開放，實(shí)現(xiàn)共享、共用。